挑战与机遇并存是中国商业医疗保险的现状。

万亿规模在招手

一方面政府新近发布了一系列政策，鼓励支持商业医疗保险的发展，例如针对商业保险购买者的个人所得税优惠政策，以及鼓励商业保险公司与医院合作。

此外，政府还推出了一系列激励政策，更多私立医院的开设及运营提供支持。

波士顿咨询发布的《商业医保风口来临，险企需建设六大能力》中显示，截至2005年，中国仅有3200家私立医院；到2014年，这一数字已几乎翻了两番，达到12500家以上。

日益壮大的私立医院生态系统对商业医疗保险的发展至关重要，因为私立医院不仅能够与保险公司共享数据，还能与之携手提升全民健康水平。与医疗机构的数据共享，正是商业医疗保险在中国发展的主要挑战之一。

中国特定人群对商业医保的需求也在日益增长。“好医生难找、医院布局复杂混乱、就医等待时间过长、滥用静脉输液疗法等等。越来越多的此类消费者表示，只要能获得更好的医疗保健服务，愿意出钱购买商业医疗保险。”波士顿咨询合伙人兼董事总经理罗英表示。

这些利好使得商业医保增长提速，波士顿咨询预计，2015~2020年，商业医保的复合增长率最高将达到41%，市场规模为1.1亿元。

机遇之外，挑战也同样明显。

为什么都在亏钱？

最显著的挑战是与医疗机构的合作上。罗英在讲解《商业医保风口来临，险企需建设六大能力》时提到，目前公立三甲医院占医疗保健支出总额的90%以上，但其缺乏与险企合作的动力，因为它们具有足够的患者流量，而商业医保带来的患者只有不到一成。

这种局面致使保险公司很难和医院以及其它或许能提供有关患者和治疗结果数据的机构达成紧密合作，数据共享困难，由此带来的结果是商业保险公司无法很好地设计产品并为之定价，以及进行赔付管理。

以人保健康险和平安健康险为例，其赔付率分别是42%与82%。2015年这两家专业健康险公司的净利润都为负数，前者为-1%，后者为-28%。

除此之外，中国消费者对商业保险的裨益缺乏认知，保险公司缺少强大的消费者销售渠道，也是商业医保在中国发展遇到的挑战。

谁是目标群体？

经过抽样调查，波士顿咨询发现，两类人群具有极高的商业医保的购买潜力。

第一类称为“体验至上者”。他们的年龄在35岁至55岁之间，家庭收入超过100万元，受过高等教育，大多已婚已育，随着年龄的增长，健康问题也越来越多。这些消费者愿意为商业医保支付的费用最高，每人每年可达10000元至20000元，三口之家的年均保费在30000元至60000元。

第二类称为“价值至上者”。他们的年龄也在35岁至55岁之间，通常已婚已育，并同样受过高等教育。他们的家庭收入位于20万元至100万元之间；与“体验至上者”相比，他们的价格敏感度相对更高，每年愿意为三口之家支付的保费总额约为12000元至15000元。到2020年，预计中国各地的此类人群将会达到近3800万。

但迄今为止，“体验至上者”和“价值至上者”的购买率都不高。“消费者对产品的认知度低是原因之一，另外，产品设计存在欠缺，也是这两类高潜力人群的实际购买率不甚理想的原因。”罗英表示。
 

六大能力塑造
 

那么怎样才能在商业医保的大潮中占得先机？可以从以下六个方面入手，打造其在商业医保中的竞争力：

第一：细分高端客户。

例如，“体验至上者”对亲友推荐有着非常明显的偏好，通过社交媒体的“口碑相传”来渗透这一高端市场，或许能达到事半功倍的效果。此外，这些消费者还希望拥有整体更好的就医体验，针对这一需求，保险公司应投资构建高端医院网络，打造更优越、更完善的一条龙服务。“价值至上者”则喜欢在线搜索相关信息，以这类客户为目标用户的保险公司应针对这一喜好，利用网络和社交媒体来助推产品营销。

第二：差异化主张和产品设计。

理解了目标消费群体的需求后，保险公司还须动手创建能满足其需求的定制化产品。在中国，这种开发全新产品种类或全新功能特性的创新还很稀缺。保险公司若能培养起这种能力，将会获得极大的竞争优势。

例如，保险公司可以为特定疾病，诸如糖尿病或心血管疾病的患者打造一款专属的报销型医疗保险产品。

德国两家疾病保险基金BarmerGEK和DAK-Gesundheit在为德国降低骨质疏松症治疗成本的过程中所采用的方法，就是一个很好的例子。他们从多个地区搜集患者数据，并对之进行了复杂精密的分析，为这种退行性疾病寻找最具成本效益的治疗方式。在德国，骨质疏松症每年都会带来70多亿美元的医疗保健支出。相关的数据分析结果最终说服这两大基金将一款创新药物纳入保险范围，尽管其前期成本很高。

在中国，消费者数据十分有限，这意味着中国保险机构可能无法用相同的方式来制定药物保险决策。但他们仍然可以通过其它方式和渠道来获取所需数据，诸如与药企合作等，为特定疾病的患者提供定制化保险产品。这方面被业界所熟知的案例就是罗氏为其肿瘤药物所开发的一款保险产品。

第三：开发和拓展渠道。

这里一个比较值得提及的案例是平安保险推出的“平安好医生”，这一在线平台将患者与5万名签约医生和专家联系到一起。

“平安好医生”通过文本和视频等方式，为患者提供 24小时全天候问诊服务，只需使用网站的预约功能，就可以和医生进行对话。网站不仅为患者省去了大量的候诊时间，同时也是一个极具潜力的新客户吸引工具。目前，“平安好医生”网站已拥有7700万注册用户，系统每天都会接收到成千上万条医疗保健咨询请求。网站用户还可以通过这一平台，迅速获取平安医疗保险的各类信息。

第四：高效理赔和运营管理。

如果保险机构无法从报销型医疗保险产品中获得盈利，那无论他们多么善于吸引消费者，甚至能让他们立即掏钱购买此类产品，最终也是徒劳。高效运营能帮助保险机构降低成本。

第五：构建医院和医疗保健服务商网络。

截至目前，商业保险提供商与大型公立医院之间的合作关系依旧薄弱，进而导致其无法获取必要的患者信息，为成功的产品设计和定价提供支持。同样，他们与医生之间的互动也十分有限，使之难以制定有效的风险和赔付率降低举措。

但现在，监管机构已为保险公司亮起绿灯，允许其对医院进行投资，这些障碍也会逐渐得以化解。

阳光保险率先采取行动，与政府合作在山东潍坊建设了一家拥有2000个床位的医院，并为之取名“阳光融合医院”。新医院于2016年5月正式开业。

另一家保险机构一一泰康人寿则斥资数十亿元人民币，大力兴建医院、老年护理社区和专用设施网络，这与美国凯撒集团(KaiserPermanente)的“管理型医疗保险”模式有着异曲同工之妙。

泰康人寿在部分地区投资建设新医院，在另一些地区则收购了现有的公立医院并将其私有化。

第六开展健康管理。

此类服务能帮助消费者预防疾病，而不只是在事后“亡羊补牢”；对医疗保险公司而言，这无疑是最佳方案。从另一个角度出发，健康计划对慢性病（如糖尿病和高血压等）患者同样很有帮助。在美国，许多保险机构投资设立了远程监控系统，通过积极主动的方式来治疗心脏病。它们在患者家中捕捉临床数据，并将其传送给主治医生，以便其及时捕捉危险信号。