1月12日,国务院正式下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)(以下简称3号文)。

　　早从去年至今,两保合一的消息就一直不绝于耳,而在先前的一次业内会议上,国家卫计委相关领导就明确表示:“针对医保并轨的问题,目前还做不到‘三保合一’,可以先做到‘两保’合并”。而3号文的落地推进,意味着从国家层面,“两保合一”已经正式步入了正轨。

　　3号文中,有两点值得我们认真思考:

　　医保目录统一后,到底归谁管?

　　在3号文六个统一(“统一覆盖范围”、“统一筹资政策”、“统一保障待遇”、“统一医保目录”、“统一定点管理”、“统一基金管理”)中,“统一医保目录”格外受人关注。统一医保目录中,3号文这样表述:“要遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整”。

　　亲,这样的话您是否眼熟?没错,在当前如同雷霆万钧之势的各省招标中,这样的话语屡见不鲜,在3号文中再次出现,道理其实很简单:国家也没有多少钱,要想如同以往轻松进入05版、10版医保目录,那将何其之难,尤其是那些万能神药。

　　还有一点,我们应当关注:医保目录统一根本上统一的是钱、财、物。推进城乡统筹医疗保障工作,既与各地的经济水平相关,也与每个区域的医疗保障水平有关。但现实的问题是,医保目录统一后,归谁管理?

　　目前,全国各地的城乡医疗保障体系还是较为松散,到底由谁来牵头统一管理、协调?这是一个非常关键的事情。毕竟,这六个统一,如果仅仅依靠单兵突进,那么工作一定是步调紊乱。

　　医保支付标准动态调整或成趋势

　　3号文要求,要系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

　　众所周知,在新一轮药品价格改革体系中,“通过合理制定医保药品支付标准,探索建立引导药品价格合理形成的机制”,是一个关键中的关键,是新医改步入深水区比较难啃的硬骨头。医保基金作为重要的药品费用支付方,必须快速到位。

　　但是目前,国家级的医保药品支付标准却一直迟滞难产。因此,3号文中再次强调,要“建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准”。

　　再看地方,目前已经设定医保支付标准的区域,比如福建,则疯狂鼓励医院开展二次议价。对于公立医疗机构来说,医保支付并未给现行的药品销售带来变化,基本上药品支付标准就是2015年中标价。但是,需要关注的是根据福建现行医保支付文件,在医疗保险药品费用结算方面,定点医疗机构医保药品销售价格低于医保药品支付标准(限额)的,按实际销售价格结算药品费用。议价后的成果归当地财政所有,然后当地财政按照一定的标准发给医疗机构。

　　这意味着什么?

　　笔者认为,医保部门参与药价改革之后,将医院这一强势下游作为议价主体,医保支付标准的动态调整可能会成为一种趋势。随着2016国家医保控费大势的来临,医保部门将摆脱以往人们印象中幕后“财务部”的角色,真正步入到对药品价格拥有杀伐决断的操盘地位中来。虽然,医保支付标准并不意味着等同于医保支付价格,但是在各地,标准的最终落脚还是回到价格中去。

　　看看安徽的医保支付限价,再想想重庆的医保支付标准实施,不妨再放眼瞧瞧南京预计将于明年出台的医保支付相关政策。可以预想,在医保资金趋紧的压力下,2016年,通过省级药品集中采购也好,通过医保支付标准确定谈判也好,“砍药价、降药价、低药价”的思路仍将持续。

　　多管齐下降药价,冬天,真的来了!