丁香园：生物制剂在治疗强直性脊柱炎方面的应用，在我国已实行多年，而且近期疗效已得到广泛肯定，但由于价格偏高，如何合理使用，以及远期疗效判断等问题，已成为临床医生和患者最为关注的焦点。那么，您认为哪些强直性脊柱炎患者更适合生物制剂的治疗？

赵东宝教授：生物制剂治疗强直性脊柱炎有明确的适应症。首先，强直性脊柱炎的诊断需要明确。其次，疾病要处于活动期。一般如果两种非甾体类抗炎药(NSAIDS)治疗无效，疾病仍然处于活动期，我们就需要生物制剂来治疗。

丁香园：对于强直性脊柱炎患者生物制剂治疗时机如何把握，应该是医生和患者最为关注的热点，能否请您简单介绍一下。

赵东宝教授：生物制剂的选择，首先看疗效，第二是安全性，第三是使用方便，当然有时候要考虑经济情况。

丁香园：现在的生物制剂多样化，请问赵教授，在治疗强直性脊柱炎临床治疗中，您是如何进行生物制剂选择的？

赵东宝教授：在强直性脊柱炎生物制剂治疗选择中，我们主要选择的是抗肿瘤坏死因子拮抗剂。现国内外已经有很多种。主要分为两大类，一类是受体融合蛋白，一类是单克隆抗体。临床选用时，要把疗效、安全性、方便性及患者经济情况纳入考虑范围内。单克隆抗体中的阿达木单抗，是全人源性的，疗效非常肯定。总体来说，单克隆抗体疗效要比受体融合蛋白好，目前单抗可分为多种，其中一种是人源性的，例如阿达木单抗；还有一种是人鼠嵌合型的，例如英夫利单抗，因为是人鼠嵌合型的临床应用时副反应较阿达木单抗多，主要为过敏反应。人源性的则不大会出现过敏反应，这在临床中也是一个比较重视的问题。所以单抗中，我们主要选择人源性的另一个原因就是它的方便性，受体融合蛋白一周注射两次，单抗则只需两周一次。这对病人比较方便，会增加病人的依从性。

丁香园：强直性脊柱炎的主要治疗目标是控制炎症和症状，最大限度的提高患者的生活质量。那您认为强直性脊柱炎的日常管理，应该具体从哪些方面去实施呢？

赵东宝教授：强直性脊柱炎的病程分为活动期和稳定期，在病程管理中首先要注意患者的临床症状，即有无腰背疼痛和晨僵等，同时也要监测一些生化指标，包括血沉和C反应蛋白这些炎性指标。如果这些炎性指标显著升高，说明疾病处于活动期。当然，我们还可以进行X平片和MRI等影像学的检查。尤其是MRI，是近年来诊断强直性脊柱炎非常重要的影像学进展，对疾病的早期诊断有重要帮助。。同时，如果在强直性脊柱炎主要受累部位，如骶髂关节，出现骨髓水肿，也是疾病活动期表现，我们通常也会选用生物制剂来治疗。

丁香园：在精准医学的浪潮下，对患者进行个体化治疗显得极为重要，鉴于此，赵教授您觉得对强直性脊柱炎患者进行个体化治疗的时候，应该考虑哪些因素呢？

赵东宝教授：强制性脊柱炎治疗中，我们首先考虑的是疾病的临床表现，前面已经提及，在此不赘述。其次是疾病并发症。强直性脊柱炎的的并发症有好几种，如炎性肠病，出现腹痛、腹泻等。第二个是眼部的病变，主要是虹膜睫状体炎，表现为眼睛干涩、疼痛、视物模糊。如果患者出现上述并发症，，则往往需要使用生物制剂，这在指南里非常明确。单克隆抗体，比如阿达木单抗，在炎性肠病表现或复发性虹膜炎以及银屑病皮疹，都是首选。受体融合蛋白一般不考虑使用，因其对炎性肠病没有适应证，对合并有复发性虹膜炎以及银屑病样改变的疗效欠佳。因为髋关节是我们身体最重要的负重关节，支撑站立和行走，所以一旦髋关节受累，出现站立、行走困难时，我们直接考虑选用疗效较好的生物制剂。

丁香园：在应用生物制剂之后，患者病情缓解，我们可以通过那些指征来判定患者可以减量或停用这些药物呢？

赵东宝教授：这是非常重要的一个问题。因为生物制剂我们很少也不太可能用的非常长，国外是可以，所以病情控制的很好。但国内因为一些经济原因，减停药比较常见。减停药必须掌握时机，首先是临床症状的缓解，要达到持续性的低疾病活动度，即病情缓解或低疾病活动度达到六个月。再者，需要注意一些实验室指标，如生化指标、血沉和C反应蛋白等是否降低。

丁香园：患者减量或者停药之后，应该注意哪些方面的问题，作为医生，应该怎样对患者进行随访和管理？

赵东宝教授：强直性脊柱炎的随访是非常重要的，因为目前该疾病还得不到根治，疾病缓解期和活动期常相互交替。治疗一段时间以后，确实临床上得到了很大的改善，包括化验指标，但是如果放松警惕，过段时间，容易复发。因此，我们强调门诊随访的重要性，这会方便我们临床医师根据疾病的活动度调整用药。

丁香园：如果患者复发，我们是否还可以再次使用原生物制剂继续治疗？

赵东宝教授：这点是生物制剂非常大的优势。减停药以后的疾病复发，可以继续使用原生物制剂，疗效也是非常好的，这同样是指南中明确指出的。当然，部分患者因为其他原因停药，出现副反应如过敏反应等，我们则需要更换生物制剂的种类，比如原来使用受体融合蛋白，就可以换用单克隆抗体。如果是人鼠嵌合型的单抗，副反应比较多，我们就可以换用全人源化的阿达木单抗。所以我们在重新开始治疗时面临两种选择，如果原来药物疗效很好，我们可以继续使用，如果使用原药副反应过大，我们则换用另一种生物制剂。

丁香园：近年来，生物制剂在治疗强直性脊柱炎中取得了巨大的进展和突破，那我们如何减少生物制剂使用中的不良事件，提高临床应用中的安全性呢？

赵东宝教授：在生物制剂使用前，我们要进行筛查。例如，生物制剂容易引起结核复发，临床医师在使用前需要询问病人有没有结核病史，同时要拍胸片，判断有无陈旧性或活动性结核。还须要做皮试，如结核菌素试验，或者说我们可以做最近在结核领域敏感性和特异性较高的一个试验，T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）。这是一种陈旧性、复发性和潜在性结核的针对性检查。肝炎病毒也是进行筛查的对象，生物制剂应用可能出现乙肝、丙肝等肝炎的复燃，所以我们要检查乙肝两对半，HBV-DNA、丙肝抗体等。当然生物制剂相比于传统药物，安全性总体要高很多。像肝肾功能损害、骨髓抑制等，在生物制剂使用中出现的概率明显少于传统药物。当然像结核、乙型肝炎、丙型肝炎感染的时候，我们要停用生物制剂。

丁香园：对于妊娠期妇女或者并发恶性肿瘤的患者，在治疗风湿性疾病的时候使用生物制剂有什么注意事项呢？

赵东宝教授：生物制剂确实对有些肿瘤可能有促进作用。因此，对于一些血液系统肿瘤，如白血病或者淋巴瘤等，我们以前强调肿瘤病史达五年以上的患者才可以使用生物制剂。对于一些实体肿瘤，像胃癌、肠癌或者肺癌等，生物制剂应用后，是否增加肿瘤发生率，目前尚未有定论。总体来说风险非常低，仅仅在血液系统肿瘤发生率会稍微高一些。因为风湿免疫性疾病，包括所说的强直性脊柱炎，都属于慢性免疫性炎症，疾病本身就可能诱发或者增加肿瘤的发生率，所以我们需要长期监测。第二，关于妊娠的问题，强直性脊柱炎往往发生在青壮年期，男性居多，生物制剂对男性生育是没有影响的，甚至可以增强精子活力。女性总的来说发病少，症状轻，但是否可以使用生物制剂，我们仍现在探讨比较多，因为临床试验基本上把这类病人排除在外，关于妊娠期妇女使用生物制剂的临床试验的报道较少。生物制剂在女性妊娠时使用没有太大问题，但是说明书不主张妊娠期长期使用，最好停用。像受体融合蛋白和阿达木单抗等，停用时间可以较短，但是像人鼠嵌合型单抗，需要延长停用时间。