近些年行业政策鼓励医药分开、处方外流，但真正的外流局面并未打开。

处方不仅没有规模性外流，反而有回流情况

零星的跑方或医生指定药店购药的行为违规，尚不成为主流，也没形成较大外流规模。早年一些公司专挑独家品种做外购，以及集采后药企布局院外，尽管渠道和市场政策环境有差异，但本质上是处方药零售，和处方外流是两个概念。

反而是，集采造成的医院与药店之间巨大的价差，反倒使得一些地区患者回流到医院，即所谓的”处方回流“。

产生”外流“的，新特药有一部分，血液制品占据一大部分，院边店是承接方，但比起“院中店”则是小巫见大巫---医院便民/自费大药房，名称叫法不一，但都处于医院和社会之间的”缓冲地带“，每年大概有七八百亿的规模。

但很明显，这是医院构建一个内部小循环，左手倒右手的把戏，事实上处方也没外流。

直到今年国谈药物“双通道”政策出台，各地陆续出台落地政策，处方流转方能看到一丝曙光。没有批量化、规模化、合规化地定义能够外流处方的药品属性、处方形成、外流途径和医保支付方式，处方流转就仅仅是个趋势而不是现实。

那么，处方流转看似政策鼓励，但为何没有真正看到流转的效果？这需要了解处方流转的底层逻辑，也就是处方如何形成？驱动力是什么？

一张处方的形成，包含着患者、医生、医院、药企、支付方及监管方的的各项诉求，处方的背后，是疾病、是药品，是诊疗方式、诊疗规范、支付方式以及各方的利益和对风险的评估。

利益相关者各自的诉求是不同的，而且也被各自的资源、监管所约束

患者：因病就医，目的在于消除病痛，同时也希望医疗费用尽可能负担较低，医保、自付比例因当地统筹区待遇而定；

医生：白衣天使，其使命是治病救人，是医院的雇员，同时也是有七情六欲的普通人。专业性强，求学、工作、成长的道路比社会其他工种都要付出很多。处方开具需要遵循处方管理办法、诊疗规范；

医院：公立医疗机构是差额拨款的事业单位，是非盈利性质的单位，财政拨款不到营收的10%，要维持医院的整体运营、人员的各项工资奖金和未来的发展，需要平衡各种利益，动用各种资源和措施；

药企：全国4400多家制剂及原料药生产企业，药品批件15万多个，1.4万家批发企业，56万家零售门店。企业集中度、创新性不高，同质化竞争明显，近8成药品在医疗机构卖出，医疗机构是基本盘。野蛮生长的年代带金销售大行其道；

支付方：患者的医疗费用超过一半以上通过医保支付，是最大的支付方。医保局是医保基金筹措、使用的监管方，也是医保政策的制定者，药品价格管理机构。医保费用的使用本着尽力而为、量力而行的原则精打细算，对不合理的费用进行积极管制，对骗保、套保严厉打击；

通过上述简单分析，我们可以看到利益相关者的诉求不尽相同。

患者希望得到高质量的医疗服务且尽可能少负担；

而医生较高的培养成本、较强的专业性和工作强度与收入不成正比，医院表面上看是非盈利事业单位，但由于补偿机制不完善各级医院、不同地域的医院各自的挑战不尽相同；

药企作为企业，盈利是其追求的目标；

而医保支付方则是要在有限的基金盘子里尽可能把钱花在刀刃上......

处方的驱动力
包含患者诉求、诊疗规范和药企的推动

在这样的背景下，一张处方的开出，不仅体现了医学诊疗知识与判断、监管政策要求，还充斥着经济利益的考量。

在以药养医的时代，这是第一次利益分配，其场景主要在院内，涉及医院、医生、患者、药企与支付方、监管方。院外尚未形成气候，不构成博弈对手。

处方的驱动来自于患者的需求、诊疗规范和专业技能、药企的推动以及监管方的制约等等，在以药养医的年代，在监管不力的一些地方，经济利益的考量甚至压倒伦理、专业性和约束力。

在以药养医时代，药品加成是医院一大创收项目，处方开的越多意味着医院收入越高，医保按项目结算，总体上有多少费用核销多少费用，这一阶段，药企和医院是天然的“盟友”，都有巨大动力开出处方创造各自的营收。

围绕公立医院取消药品加成行业所做的“努力”
从二次议价、药房托管到便民大药房

但毋庸置疑，医保是吃不消的。于是2017年底彻底取消药品加成，加大对医院包括合理用药在内的考核，限抗、药占比、费用增幅等等指标一一下达，当然，按病种、DRG/DIP医保支付改革也随之而来。

取消药品加成，对医院营收的影响巨大的，15%的收入没了，换做一家公司，CEO或销售老总如果没有好的办法填补亏损，估计是要下课的，医院那么多医生、护士、干部职工的工资奖金都指望这一块收入呢。

与此同时，医院取消药品加成后，药品平进平出，卖药没钱赚，再加上医院药房的人工及库房设施设备的维护，更是亏钱的项目，可谓是买一盒亏一盒。

怎么办？难道把药房剥离出去，把成本转移出去？

此法看上去可行，但问题是药是医院的一个载体，是实施诊疗的一个工具，同时也是稳定患者的一个有效手段----如果药房全部剥离出去，带来的将是一部分原本进入住院部检查、治疗、康复的创收项目的流失或彻底丧失。

所以，表面上看是药品，其实背后是一整套医疗项目。药品不过是一个载体，与检查检验类似，它是一个流量入口，是公立医院，特别是非顶级大医院得以留住创收项目的手段，岂能轻易放弃？

不能放弃药品但又要维持原有的营收，看来医院得想想办法。二次议价算是一个，药房托管及便民大药房也是。

医院的考量：“利益在院外，风险在院内”的事不能干！
院内与院外的博弈，暂时以院内胜利告一段落

这一阶段持续到现在大约6-7年时间，实质还是以药养医下的模式，但利益分配属于第二阶段，与第一阶段药企与医院之间的亲密接触不同，此时商业公司的加入一定程度上“创建”了一条较为幽暗的小道。

处方流转出去了吗？并没有！处方及药品依然在医院-商业控制的范围内。

这一阶段，国家鼓励处方外流，并出台了“互联网+医疗健康”等一系列政策，在这样背景下，医疗信息化、互联网医疗、医药电商都获得了一定程度的发展，医生多点执业、薪酬改革也提上了议事日程。

互联网无边界的美妙图景让很多人憧憬未来，处方、医生、患者、甚至医保资源的可流动似乎有了答案。很多商业模式涌现，最常见的是诊疗平台/医患互动、医生社区/工具、处方流转平台等。

很多项目一上来不是招募医生入驻，就是打通医院HIS系统，要不就是和地方卫健部门合作构建处方流出的平台。

然而，这几年钱烧了无数，也确实有些公司上市IPO，但处方流转了多少出去？

医生开处方流向院外，动力何在？“处方外流出去，利益在院外，风险在院内”，医院凭什么要做这种事情？沪上一家顶级三甲医院曾经在会议上院领导如是说。

并且，处方流转政策仅从框架上指导，具体什么药品可以流转流？流到哪里？以什么方式流出去？医保如何支付？统统都是模糊的，再加上医院动力不足，效果可想而知。

互联网上处方药的销售，更多是患者为了获得药品而“因药求医”---平台方帮助其获得来自互联网医院的处方，这种补方行为也确实在某些平台推动了大量的处方药销售，数量惊人。

但监管部门也不是吃素了，一纸《送审稿》用短短二十几个字直接打压了这样的操作。患者该回线下还是回线下接受实体医院的诊疗，处方权又一次回到了公立医院的手中。

双通道与长处方
才是“法定”意义上的批量处方流转

直到国谈药物、慢病长期处方政策的到来，才有了“法定”意义上的处方流转。

只有界定可流转的药品种类、规定处方的开出和流转方式，以及流转的承接方资质、医保支付方式，处方流转才具有批量进院、批量处方、批量流转、批量承接以及批量结算的可能。

而这一切，有赖于创新药加速上市、常态化目录准入及仿制药一致性评价、带量采购的开展，以及医保支付标准的确定、多元支付方式的形成等等，才有可能做到医保费用可负担、支付可控、合理用药、规范处方、药品质量可追溯，最终提高药物的可及性、实现患者及医保经济负担的可承受。

处方流转的底层逻辑：
利益的再分配和风险的再评估

限于篇幅，关于双通道及长处方问题我们另文探讨，这里不进行更多分析，就此做个处方流转底层逻辑的小结。

1、作为开出处方的主体---医院和医生有自己的特殊性和决策方式，处方后面隐藏的是诊疗、伦理，还有各种利益，当然，还有监管的制衡；

2、在以药养医的年代，药企和医院的利益是一致的，即多开处方就多创收。虽然取消药品加成之后两者多了一层利益博弈的因素，但包括药房托管、便民大药房的合作，共同“创建”了幽暗的小道来重新平衡利益；

3、处方流转的底层逻辑是利益的分配和风险的再评估，以药养医时期的分配是变相的补偿机制，分配方式不明朗主导方断然不会轻易让“院内获益，院内产生风险”的情况发生。只有分配机制明朗之后，才有政策依据，然后才会寻找分配工具；

4、工具不是处方流转的底层逻辑，单纯的工具无法在医保支付方和公立机构的强势主导下获益，只有从工具变为平台，平台演化为生态，符合社会前进的发展方向，满足监管方、患者、医疗机构、医生的诉求才能创造可持续的商业模式。