国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》），将于2021年5月1日起实施。 《条例》对医保行政管理部门与经办机构的“约束性”条款可总结为13个“应当”和6个“不得”。

作者｜徐毓才

来源｜看医界智库

为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，2021年2月19日国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》），并将于2021年5月1日起实施。

《条例》颁布后，人们更多的关注点放在了“定点医药机构”上，而对于医保行政管理部门与经办机构“应当”怎么做，“不得”怎么做，似乎关注的不多。实际上正如官方对“条例”的解读一样，《条例》强化基金使用相关主体职责，规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等各方的基金使用行为，而不仅仅只是约束“定点医药机构”。

今天，本文就《条例》对医保行政管理部门与经办机构的“约束性”条款予以梳理，总结为13个“应当”和6个“不得”。

特别说明：《条例》中的“应当”都应该按“必须”来理解，“不得”都应该按“禁止”来理解，应当做的没有做到位，或不得做的做了，都是要受处罚的。

13个应当

《条例》规定：医疗保障经办机构 应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。 （第十条）

相关罚则：医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分： 

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。（第三十六条）

点评：这一条是对医保经办机构履职尽责的最基本要求，三款内容涵盖了经办机构基金管理、协议履行和基金公开三方面，也是自觉接受社会监督的基础。做不到位的，由医疗保障行政部门责令改正，同时还要对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

这里的“法”主要应该是《中华人民共和国公职人员政务处分法》（以下依“法”处分的“法”皆同），该法规定的政务处分种类为：警告；记过；记大过；降级；撤职；开除。

《条例》规定：医疗保障经办机构 应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。 （第十二条）

相关罚则：医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 （第十三条）

点评：医保基金被拖欠曾经是医疗机构最深的痛，面对强势的医保，医疗机构敢怒不敢言。

2020年5月，国家医疗保障局印发了全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知（医保发〔2020〕18号），聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，着力实现“群众办事不求人、最多只跑一次”的目标，建立统一规范的全国医疗保障经办政务服务事项清单制度。

明确提出六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）要求，大力推行一次告知、一表受理、一次办好。国家也曾经明确规定，一个月内完成医疗机构医保费用的审核与支付，期待说到做到。

《条例》规定：医疗保障行政部门 应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。 （第二十四条）

点评：这一条明确了在信息系统建设中医疗保障行政部门的职责是“应当建立”。

在实际工作中，一些地方医保部门在要求医疗机构实施信息系统对接过程中，一方面收取不菲的“接口费”，另一方面还要收取“系统维护费”，而且费用还比较高，有的甚至超出了医疗机构的年收入。

尽管《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》将“具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接”作为医疗机构申请医保定点应当同时具备的基本条件之一，但笔者理解，这里主要指医疗机构内部的网络建设，而不是“接口”和“系统维护”。

医疗机构“应当”做的是《条例》第十六条规定的内容，即定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

这一点在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》也是这么要求的：“按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算”。也就是说医疗机构的职责是“传送相关信息”，而医保经办机构是“保障能够传送”。这就好像不能让“犯罪嫌疑人”购买自己要用的“手铐”一样。

点评：以上10个“应当”，其中涉及医疗保障行政部门的8个，医疗保障经办机构的2个，均没有专门列出未做到后的处罚条款，但在《条例》第四十七条给了一个总条款，即：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

因此，希望医保监管部门、经办部门，一定要认真履职尽责，特别是医保行政部门在制定政策之前应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见；医保经办机构在签订协议之前应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，别再闭门造车，有权任性。

6个“不得”

《条例》规定：在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构 不得收受贿赂或者取得其他非法收入。（第十八条） 

相关罚则：收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。（第四十二条） 

《条例》规定：医疗保障经办机构及其工作人员 不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。（第二十条）医疗保障基金专款专用，任何组织和个人 不得侵占或者挪用。（第二十一条） 

相关罚则：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。（第三十七条） 

《条例》规定：医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员， 不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的， 不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。（第三十二条） 

相关罚则：医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。（第四十六条） 

《条例》规定：开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员 不得少于2人，并且应当出示执法证件。（第二十九条） 

点评：尽管，这个“不得”没有罚则，但它却是“被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息”的前提，如果一人单独检查，被检查对象可以拒绝。

最后再强调一次，《条例》规范的是所有基金使用相关主体的行为，包括监管机构依法监管，经办机构依法经办、定点医药机构和参保人员依法使用，而不仅仅只是约束“定点医药机构”和“参保人员”的。（本文为《看医界智库》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）