特邀专家

北京大学人民医院妇产科原主任 魏丽惠教授

上海交通大学医学院附属仁济医院副院长、妇产科主任 狄文教授

最近，《传染病学杂志》刊发国际乳头瘤病毒学会的一份声明，表示子宫颈癌将在40年内被消除，不再成为公共健康威胁。同时，由于在人类乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种方面的领先实施国家免疫计划，澳大利亚有可能成为首个消除子宫颈癌的国家。消息公布后，引起国内外的广泛关注：澳大利亚到底是如何做到的？中国能否靠全面接种子宫颈癌疫苗来消除子宫颈癌的死亡威胁？除了借鉴澳大利亚的成功经验，中国防治子宫颈癌还应该从哪些方面付诸努力？让我们一起聚焦本期特邀专家魏丽惠教授和狄文教授的精彩观点。

秘诀：全民接种 感染骤降

全球范围内，子宫颈癌发病率居女性恶性肿瘤的第二位，占所有女性恶性肿瘤发病的13%，子宫颈癌已成为严重威胁妇女健康的常见恶性肿瘤。子宫颈癌主要是由高危型HPV病毒的持续感染引起的，HPV疫苗接种可以预防因HPV16型别和HPV18型引起的子宫颈癌（70%的子宫颈癌与HPV16/18型感染相关），对于没有被HPV病毒感染的青少年女性和成年女性，曾经感染过但已被自身免疫力清除病毒的女性（即一过性感染的女性）可起到很好的保护效益。对于已被感染或持续感染的女性，也会不同程度地从中获益。因此，HPV疫苗接种是世界卫生组织推荐的子宫颈癌预防的一级措施。

魏丽惠教授介绍，澳大利亚于1991年推出了全国子宫颈癌检查项目，每两年进行一次细胞学筛查。2006年HPV疫苗上市以来，作为首个研发HPV疫苗的国家，澳大利亚实施了国家免疫接种计划，19岁以下的女孩和男孩可以免费获得两剂疫苗接种。在2016年，澳大利亚15岁的女孩中已有78.6%的人接种过HPV疫苗，15岁的男孩有72.9%的人接种过疫苗。从2005年到2015年，18岁至24岁女性的HPV感染率从22.7%下降到1.1%。这种疫苗高覆盖率形成了一种群体保护效应，HPV感染率明显下降后，继而带来的效益是癌前病变和子宫颈癌的下降。

墨尔本皇家妇女医院传染病中心主任Suzanne Garland教授表示，澳大利亚采取对全国的男孩和女孩实施HPV免疫接种计划，再加上对人口进行大范围的子宫颈癌筛查等措施，他们乐观地预测，在未来三四十年里，澳大利亚的子宫颈癌发病例数将从目前的每年1000例左右下降到少数几例，这意味着澳大利亚很有可能成为第一个消灭这种致命癌症的国家。因此，国际乳头瘤病毒学会发表一项前所未有的声明，宣布子宫颈癌将在40年内被消除，不再成为公共健康威胁。

质疑：“疫”劳永逸 为时尚早

狄文教授认为，应理性看待国际乳头瘤病毒学会的声明。这份声明一方面让我们看到了战胜子宫颈癌的曙光，HPV疫苗是人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症的创举，具有划时代的意义；另一方面可能会使一部分公众以偏概全，误以为现阶段的HPV疫苗可以彻底消灭子宫颈癌，“疫”劳永逸。严格意义上来讲，“HPV疫苗可彻底消灭子宫颈癌”的论断为时尚早。

魏丽惠教授一针见血地指出：“由于现有的HPV疫苗是预防性疫苗，对接种前已经感染的HPV病毒没有清除作用，对接种前已经发生的癌前病变和子宫颈癌也没有治疗作用。因此，仅依靠HPV疫苗接种不能完全消灭子宫颈癌。”

为什么说子宫颈癌不能做到“疫”劳永逸呢？狄文教授从五个方面进行了详细的解析。

第一，HPV疫苗不能预防所有类型的HPV感染，迄今为止，科学家已发现了100多种HPV亚型，其中高危型有10余种，全球已上市应用的HPV预防性疫苗有二价、四价和九价3种，也就是说目前的HPV疫苗并不能预防HPV所有亚型的感染。

第二，子宫颈癌的病理类型不仅包括占绝大部分的鳞癌，还包括腺癌，而HPV感染主要与子宫颈癌的鳞癌类型相关，与子宫颈癌的腺癌类型关系并不密切。

第三，HPV疫苗在美国和欧洲的获批是基于可否预防HPV持续感染的评估标准，并不是以可否预防子宫颈癌为评估标准，HPV感染进展到子宫颈癌需要10~20年的漫长过程。因此，最早上市的疫苗对子宫颈癌的预防效果也要到2020年之后才能显现。

第四，HPV疫苗接种后的保护期尚不确定，美国疾控中心公布的数据是6.4年，这是基于较短的疫苗上市时间，仍需追踪研究，所以HPV疫苗是否有更长的保护期甚至终生有效只有留给时间来回答。

第五，与欧美医疗环境的巨大差异使得我们必须着眼于我国国情，以澳大利亚为例，HPV疫苗于2006年上市，成为最早获批上市的国家之一，2016年，澳大利亚15岁女孩和男孩的接种率分别高达78.6%和72.9%，而二价疫苗于2017年、四价疫苗于2018年才分别在我国上市，接种率的悬殊可见一斑，所以我国预防HPV感染的道路还是很漫长的。综上所述，我们现在还不能断言“HPV疫苗可彻底消灭子宫颈癌”。

未来：接种筛查 齐头并进

中国子宫颈癌防治的未来该何去何从？魏丽惠教授强调：“由于我国人口众多、幅员辽阔、经济发展不平衡，各地医务人员水平参差不齐，在子宫颈癌防治的道路上还有很长的路要走。目前来看，应坚持HPV疫苗接种与子宫颈癌筛查齐头并进的防治策略。”

纵观我国的现状，2014年末我国女性人口约6.67亿人，35～64岁女性约2.93亿，实际需要接受子宫颈癌筛查女性约3亿人口。2010年我国子宫颈癌筛查覆盖率仅有不到30%，农村不到20%。《中国妇女发展纲要(2011-2020年)》提出，2020年子宫颈癌筛查覆盖率将达到80%。据不完全统计，至今我们的筛查覆盖率仅约为60%，仍不断有众多新的子宫颈癌患者寻求治疗。迄今为止，子宫颈癌仍然是严重威胁我国女性健康的疾病。根据2016年最新报道，2012年我国子宫颈癌发病率达14.93/10万，占我国女性全部肿瘤发病的第5位，新发病例约9.89万例，死亡病例约为3.05万例，占女性恶性肿瘤死因的第8位。所以在我国不仅是需要推动子宫颈癌疫苗预防接种，二级预防，即筛查也是重要的工作。当然对于筛查出来的子宫颈癌前病变和子宫颈癌更是需要进行三级预防，给与积极治疗。

狄文教授表示：“疫苗诚可贵，筛查益更高”。接种HPV疫苗可以很大程度上防止高危型的HPV感染，但不可能一劳永逸地完全规避掉子宫颈癌的风险。在中国HPV疫苗接种率较低的现状下，推行常规的子宫颈癌筛查对于防治子宫颈癌有着更为重要的意义。目前国内外推荐的子宫颈癌筛查方法是高危型HPV检测联合液基薄层细胞学检查（TCT）。澳大利亚有50%~60%的女性规律参与子宫颈癌筛查，而这个比率在我国只有不到13%，提高广大女性对子宫颈癌防治的认知度和参与度仍是我们亟待推进的重要举措。除此之外，洁身自好，不过早发生性生活，倡导戒烟等健康的生活习惯，均有助于降低HPV的持续感染和癌变的风险。

根据我国的现状，在筛查工作中，应根据各地实际情况进行。魏丽惠教授指出：“不同人群策略也有所不同，在未受到HPV感染的人群中，特别是青少年女性，重点在推进HPV疫苗接种。由于我国尚未将HPV疫苗纳入国家免疫接种计划，所以目前对所有青少年女性给予HPV疫苗接种还有一定的难度。对于生育年龄的女性，则是HPV接种与筛查并重；而对于中老年妇女，则筛查有着更重要的价值。”

总之，我们必须综合考虑我国子宫颈癌的流行病学现状，全面评估卫生经济学的成本效益，统筹HPV疫苗接种、癌前筛查、健康科普等手段，提升子宫颈癌的诊疗技术和药物研发水平，推动国家加大对子宫颈癌防治政策和资金的投入，从而迎来中国消除子宫颈癌威胁的希望曙光。

来源：裘佳 张广有·接种疫苗可消灭子宫颈癌？，[542].医师报,2018-3-29（3）