看病主要分三部分，一是急诊。世界多数国家都实行“先看病不付费”，或事后由医保结算，没有医保无力付费者全部由政府基金支付。二是门诊。全民医保国家，除付医师处方费等个人自付部分外，其余诊疗和药费个人不必再付费。由医院和药房(局)与医保结算。三是住院部分，个人按比例支付，其余由医保支付。费用没有限额，上不封顶。但美国等对个人支付有“封顶线”，即个人年支付医药费超过5000美元，家庭年支付医药费超过1万美元的，由联邦和州政府基金全部负担。

　　中国没有真正的全民医保

　　先看病后付费在中国为何实现困难?有关方面称的“患者的诚信问题”是个伪命题。逃单在任何国家都是有的。在中国因为医保的投资水平不同，医保的监管也不到位，医疗的规范化也有问题，过度医疗问题也很大，很难单独说患者的诚信问题。先看病后付费如何实行?其实是要先有医保“预付费”制度，就是卫生部没有强调的控费制度，如果医院开大处方怎么办?不能离开这个谈医保付费。目前的中国医改应先练好内功，将包括医保监管制度、医院控费制度、医院治疗规范化等主要的工作做好。而不应该向百姓推行什么新制度，许什么愿。

　　更关键在于实现真正的全民医保。目前的“医保全覆盖”指的是职工医保、城镇居民的基本医保以及新农合制度这三个方面。有数据称目前的医保覆盖有90%以上，这是不准确的。所谓的“世界上最大的医疗保障体系”只是一种说法，职工医保是可以做到覆盖的，一年有2000多元的投资能力，城镇居民的基本医保也好一些，能达到人均500-600元。而严格说起来，新农合一年每人只有240元，还谈不上医疗保障。中国的问题在于没有真正意义上的全民医保，所以预付费制度还不能实现。

　　中国不算全民医保国家，而称作“医保全覆盖”，日本也是类似的说法，但其实施上全民性更强。不妨看下日本是如何做到预付费制度的。

　　日本有多种类医保，不同的医保覆盖了全国所有居民。这与我国情况相似，也是“医保全覆盖”。日本1961年实现了全民加入公共医疗保险制度及养老金制度。此后在高度经济增长下，建立了包括母子福利、儿童福利，针对疾病和受伤的“医疗保险”，以及“劳动保险”，上年纪时或者遭遇疾患时等情况下支付年金的“年金保险”，以及随着年龄增加需要护理时的“护理保险”等，实现了从“出生到死亡”一整套社会保障福利制度。

　　日本的医疗保险大体可分为四个部分：一是由保险协会主办的“中小企业联合保险”，中小企业职工参保，中央财政投入16.4%，余下的被保险人和雇主各承担一半。二是各个大企业单独主办的健康保险，企业缴的比例大，个人比例低，这也是大企业吸引人才的办法之一。三是900万公务员参保“共济组合”。四是“地方国民健康保险”，由地方政府主办，个体工商业者、农民、靠年金生活者和非正式雇佣的临时工等参保。“地方国民健康保险”由中央财政负担41%，地方财政负担9%，被保险人自己承担50%。此外，还有后期高龄者医疗制度，约1400万75岁以上高龄老人在保。极贫困人口，政府则代交医疗保险金。因此，日本的医保机构数量很多。虽然有数千家医保机构，但筹资能力、医疗保障的水平、医疗服务质量却没有差别，是相同的。

　　我曾问日本首相等政府高级官员，在医疗上有什么特殊的服务吗?回答说：“除天皇在皇宫里有家小医院外，从首相、大臣、公务员到企业职工、农民、店员，得到的医疗服务和用药水平都是相同的。”因为进入这个网络的各医保机构(法人)付费和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有医院看病，只按医保规定付费就可以了。如参保人工作或居住地变动，医保也可以顺利转入转出。

　　只有自付和联合体结算，没有“报销”环节

　　在日本，医保和医院(病院)、药局的结算，有一套非常复杂的结算方式和系统，主要是以点数来计算，再换算成金额。

　　患者的付费方式比较简单，因为所有医疗和用药(约4万品种规格的处方药)都纳入医保。只需自付部分费用即可。根据年龄不同规定也有不同，最小的孩子与最老的老人，自付比例最低。日本《健康保险法》规定了保险给付的范围：医疗费、看护费、住院伙食费、住院期间生活费、转送费的支付;伤病津贴的支付;丧葬费的支付;一次性育儿津贴的支付;生育津贴的支付;家庭疗养费、家庭上门护理疗养费及家庭转送费的支付等等。同时对超高额自负医药费用也规定了二次减免的办法，患者住院时还可获得相关补助津贴。看病治疗发生的费用除个人需按比例支付外，其余不必个人去“报销”，由医院、药局与各个医保组织和联合体结算。经审查后，一个月内资金可以划拨到医院或药局。一般审核是统一由第三方进行，支付则由各医保基金或联合体。

　　医保承担了绝大部分费用，而且不像中国有最高报销限额，而是“无限责任”。问题的关键在于控制医疗和药品支出的费用。医生通过处方获该得“处方费”，与药价和药品的数量无关。社会药局(药店)药师指导病人如何用药，并监督医生的处方，也可以把医生开的高价药换成价格低的仿制药。药局不靠卖药获利，而是通过药师指导病人的服务获得药品的“调剂费”等。这样的“处方费”、“诊疗费”和“调剂费”都由医院或药局向医保申报获得补偿。

　　医院卖药，控费就难以实行。据调查，1992年是日本医药分业的关键时间节点。日本对全部处方药的出厂价实行政府定价，并规定商业和医院、社会药局加价总共不能超过药价的15%。日本药品生产企业基本退出了药品的流通和销售业。日本每两年一次调整药品的出厂价，经过10多次调价，药价不断降低。由于规定患者处方购药，社会药局的医保支付“点数”高于病院药房，处方外流，医院、医药商业从商品中营利的空间被大大压缩。多数病院除住院患者外，不再保留药房。药品流通业也实现了重组，集中度大大提高。现在社会药局的药品销量占60%左右，如加上30%的住院用药，医药不分业的仅为10%。据介绍，主要因为日本岛屿多，居住分散，有些偏远地区没有社会药局所致。

　　在调查中，我问医院，是否有医师因处方和治疗不合理，医保拒绝支付的。医院院长说，每年都有这种现象。我问那怎么办?院长说只好由医院来负担这笔费用。我说医院是否要对医生处理?他说一般不会。医生会感到不好意思，以后尽量减少出现这种情况。为了减轻大病高额医药费患者的负担，2012年起，又规定对曾经住院治疗又进行门诊治疗，并且同一个月在同一所医疗机构的费用超过自己负担的限定额时，患者在窗口的支付只限于自己负担的限定额，超出部分由保险支付给医院。用这种方式来代替原来的患者先全额付款然后再申请医疗费补贴的程序。这也算是先看病，少付费和不付费的方式。

　　在医保的缴费上有差别，各级政府财政在支持上也有区别，在最终的医疗服务上却实现了公平。日本的诊所、病院、药局，医生和药师，都在各自的领域通过服务竞争获得了活力和发展空间。

　　(朱幼棣 作者系《大国医改》作者曾任国务院研究室社会发展司司长)